「ACP（アドバンス・ケア・プランニング／人生会議）」と「在宅での看取り」は、訪問診療や病棟・施設の現場で日々向き合うテーマでありながら、いざ実践となると「いつ・誰が・何を話せばよいのか」で迷う場面が少なくありません。本記事は医師・看護師・介護職など医療・ケアの専門職を主な読者として、厚生労働省ガイドラインと日本老年医学会の提言を踏まえながら、ACPの定義から在宅での看取りの実務までを救急科専門医の視点で整理します。救急の現場でも、ACPの有無が初療方針を大きく左右することを日々実感しているテーマです。
ACP（人生会議）とは｜「決めて書く」ではなく「繰り返し話し合うプロセス」
ACP（Advance Care Planning／アドバンス・ケア・プランニング）とは、人生の最終段階における医療・ケアについて、本人が家族等や医療・ケアチームとあらかじめ繰り返し話し合うプロセスを指します。厚生労働省は2018年（平成30年）11月、その愛称を「人生会議」と定め、11月30日を「人生会議の日」としました。
専門職としてまず共有しておきたいのは、ACPは一度の意思表示や書面の作成（＝アドバンス・ディレクティブ）そのものではないという点です。日本老年医学会は2019年の「ACP推進に関する提言」で、ACPを「将来の医療・ケアについて、本人を人として尊重した意思決定の実現を支援するプロセス」と定義し、ACPは「行う（do）」ものであって、「取る（take）」ものでも「書く（write）」だけのものでもないと強調しています。本人の価値観・人生の目標・どこでどのように過ごしたいかという希望を、対話を通じて共有し続けることが本質です。
- 主体は本人：医療・ケアチームが決めるのではなく、本人の意思決定を支援する。
- 繰り返すこと：本人の意思は状態や状況の変化とともに変わりうる。一度きりではなく節目ごとに話し合う。
- 記録し共有すること：話し合いの内容は記録し、療養の場が変わっても多職種・地域で引き継ぐ。
法的・ガイドライン上の位置づけ｜厚労省「決定プロセスガイドライン」
ACPと終末期の意思決定を支える中核的な文書が、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」（2018年3月改訂）です。2007年の初版（当時は「終末期医療」）から名称・内容が見直され、地域包括ケアシステムの進展とACPの概念が盛り込まれました。専門職が押さえるべき基本原則は次のとおりです。
- 適切な情報提供と説明に基づき、本人による意思決定を基本とすること。
- 本人と多専門職種からなる医療・ケアチームが十分に話し合い、本人の意思を繰り返し確認すること。
- 本人の意思が確認できない場合は、家族等が本人の意思を推定し、推定できないときは本人にとって最善の方針を医療・ケアチームと家族等で慎重に判断すること。
- 本人・家族・医療ケアチームで合意に至れないときは、複数の専門家からなる話し合いの場（倫理コンサルテーション等）を設けて方針を検討すること。
このガイドラインは、いわゆる「積極的安楽死」を対象とするものではなく、あくまで本人の意思を尊重した意思決定のプロセスを示すものである点も、現場での説明時に誤解を避けるため重要です。なお意思決定の代弁者として、本人が信頼できる人（家族等に限らない）をあらかじめ定めておく考え方も、近年のガイドライン解説で重視されています。
在宅での実践ステップ｜いつ・誰が・何を話すか
「ACPは大事」と分かっていても、実際の在宅・外来・施設では切り出すタイミングに悩みます。専門職向けに、現場で運用しやすいステップに分けて整理します。
ステップ1：きっかけ（トリガー）を見逃さない
ACPの導入には、自然な「きっかけ」を活かすのが現実的です。退院直後・新規の在宅導入時・入退院を繰り返し始めたとき・ADLや認知機能が明らかに低下したとき・新たな重篤な診断がついたときなどが代表的なトリガーです。いわゆる「サプライズクエスチョン（この方が1年以内に最期を迎えても驚かないか？）」で自問し、該当するなら早めの対話を意識します。元気なうちからの導入が理想であり、危機的状況になってから初めて切り出すのは避けたいところです。
ステップ2：本人の理解と価値観を聴く
いきなり「延命治療をどうするか」と尋ねるのではなく、本人が現在の病状をどう理解しているか、何を大切にして過ごしたいかを聴くことから始めます。「これからどんなふうに過ごせたら良いと思いますか」「もし話せなくなったとき、あなたの代わりに考えてほしい人は誰ですか」といった問いが対話の入口になります。価値観の共有が先で、具体的な医療行為の選好はその後です。
ステップ3：具体的な選好を整理する
価値観を共有したうえで、療養場所の希望（在宅／施設／病院）、急変時の対応、心肺停止時の蘇生の希望などを整理します。とくに在宅では、急変時に救急要請するのか・かかりつけの在宅医に連絡するのかを本人・家族・多職種であらかじめ取り決めておくことが、望まない救急搬送や蘇生を避けるうえで決定的に重要です。心肺蘇生をめぐる最新の考え方は、市民向けにまとめた心肺蘇生ガイドライン2025の変更点を解説した記事もあわせて、本人・家族への説明材料として活用できます。
ステップ4：記録し、多職種・地域で共有する
話し合った内容は必ず診療録・ケア記録に残し、関わる多職種で共有します。本人の意思は変わりうるため、節目ごとに見直し、変更があれば更新します。療養の場が変わるとき（在宅→入院、病院→施設など）の引き継ぎでこの記録が生きます。記録は「決定の固定化」ではなく「対話の継続のための共有資産」と位置づけるのがACPの考え方です。
ACPとアドバンス・ディレクティブ・DNARの違いを整理する
現場では「ACP」「アドバンス・ディレクティブ（事前指示）」「DNAR」が混同されがちです。専門職として用語を正確に使い分けることは、本人・家族への説明の質に直結します。
- ACP（人生会議）：将来に備え、本人の価値観や希望を多職種・家族と繰り返し話し合い続けるプロセス全体。書面化はその一部に過ぎません。
- アドバンス・ディレクティブ（事前指示）：本人が将来の医療・ケアについてあらかじめ意思を表明した内容や書面。リビング・ウィル（治療の希望）と、意思決定の代弁者を指定するもの（代理人指示）に大別されます。ACPという対話の「成果物のひとつ」と位置づけられます。
- DNAR（Do Not Attempt Resuscitation）：心肺停止時に心肺蘇生を試みないという個別の指示。あくまで「心肺停止時の蘇生」に限定した取り決めであり、これをもって他の治療（点滴・抗菌薬・酸素投与など）を一律に差し控える根拠にはならない、という理解が重要です。DNARの拡大解釈による「治療の総量低下」は避けるべき典型的な落とし穴です。
ACPという継続的な対話の中で本人の価値観が共有され、その帰結として事前指示やDNARが文書化される――この階層関係を押さえておくと、急変時に「何が・どこまで取り決められているのか」をチームで正確に共有できます。書面だけが独り歩きし、本人の意図と乖離することを防ぐためにも、対話のプロセスそのものを大切にする姿勢が求められます。
多職種連携・地域連携｜在宅看取りはチームで支える
在宅での看取りは、在宅医ひとりで完結するものではありません。訪問看護師・ケアマネジャー・訪問介護・薬剤師・歯科・リハビリ職、そして家族がチームとして関わります。それぞれの役割を整理しておくと連携がスムーズです。
- 在宅医：医学的方針の決定、症状緩和、看取り時の死亡診断。24時間対応体制（在宅療養支援診療所）が看取りの基盤になります。
- 訪問看護師：日々の状態観察、症状緩和の実践、家族への精神的支援、急変時の一次対応と医師への報告。在宅看取りの実働の要です。
- ケアマネジャー：サービス調整とチームのハブ。本人・家族の意向を各職種につなぐ。
- 薬剤師：麻薬を含む症状緩和薬の管理・供給、服薬支援。
- 家族・介護者：日常のケアの担い手であり、最も支援を要する存在。看取りに伴う不安への対応（グリーフケアの視点）も欠かせません。
地域連携の前提として、退院時カンファレンスや担当者会議でACPの内容と急変時の方針を共有しておくことが、望まない再入院・搬送を減らす鍵になります。在宅医療そのものの仕組み・導入の流れについては、訪問診療とは何か（費用・流れ・探し方）を解説した記事で基礎を整理していますので、本人・家族への導入説明や、退院支援の場面での参照資料としてご活用ください。
終末期の症状緩和と家族支援｜「最期まで穏やかに過ごす」を支える
在宅での看取りを支えるうえで、ACPと並ぶもう一つの柱が症状緩和（緩和ケア）と家族支援です。緩和ケアは「最終段階だけのもの」ではなく、本人の苦痛を和らげ生活の質を保つために、診断早期から並行して提供されるべきものと位置づけられています。
身体的苦痛への対応
痛み・呼吸困難・倦怠感・消化器症状などへの対応は、在宅でも病院に準じた緩和が可能です。医療用麻薬（オピオイド）を含む薬剤は、医師の処方と薬剤師の管理のもとで在宅でも適切に使用できます。重要なのは、苦痛のサインを早期に拾い、先回りして緩和すること。とくに本人が言葉で訴えにくくなった段階では、表情・体動・呼吸パターンなど非言語的な観察が要となり、日々接する訪問看護師・介護職の気づきがチームの判断を支えます。
精神的・社会的・スピリチュアルな側面
苦痛は身体だけではありません。不安や孤独といった精神的苦痛、役割の喪失や経済的不安などの社会的苦痛、「これまでの人生の意味」を問うスピリチュアルな苦痛――これらを含めた全人的苦痛（トータルペイン）の視点でケアを組み立てることが、緩和ケアの基本姿勢です。多職種それぞれの専門性が、この多面的な苦痛を支えます。
家族（介護者）への支援とグリーフケア
在宅での看取りでは、家族が日常のケアの主たる担い手となり、身体的・精神的な負担を抱えます。「これから何が起こりうるか」を事前に丁寧に説明しておくこと（経過の見通しの共有）は、家族の不安を大きく軽減します。予期しない変化に動揺して不要な救急要請に至るのを防ぐ意味でも、事前の心構えづくりは実務上きわめて有効です。また、看取りの前後を通じた家族への精神的支援、そして看取り後のグリーフケア（遺族への悲嘆ケア）まで含めて、在宅看取りのチームケアと捉える視点が大切です。
よくある実務課題FAQ｜現場で迷うポイント
Q. 在宅で看取った場合、死亡診断書は書けない？「24時間ルール」の誤解
現場で最も多い誤解のひとつが、いわゆる「医師法20条の24時間ルール」です。「最後の診察から24時間を超えて最期を迎えた場合は、改めて診察しないと死亡診断書が書けない」と理解されがちですが、これは正確ではありません。
医師法第20条ただし書が意味するのは、「診療継続中の患者が、その診療に関連した傷病で最期を迎えたと判断できる場合には、最終診察から24時間を超えていても、改めての診察を経ずに死亡診断書を交付できる」ということです。24時間以内であれば改めての診察なしに交付できる、というのが本来の趣旨で、「24時間を超えたら一律に書けない」わけではありません。在宅で経過を把握している患者がその病気で最期を迎えたと推定できる場合、適切に診察（死後診察）を行えば死亡診断書を交付できます。この誤解が、不要な救急搬送や警察への届出につながることがあるため、在宅チーム全体で正しく共有しておくことが重要です。
Q. 本人の意思が確認できない（認知症・意識障害など）ときは？
厚労省ガイドラインに沿い、まず家族等が本人の意思を推定します。推定できる場合はその意思を尊重し、推定もできない場合は、本人にとって何が最善かを家族等と医療・ケアチームで慎重に検討します。だからこそ、意思決定能力が保たれているうちにACPを始め、価値観と「誰に託すか」を共有しておくことが、後の判断を支えます。
Q. 一度「在宅で看取りたい」と決めたら変更できない？
変更できますし、変わって当然です。ACPの大原則は「意思は変化しうる」こと。在宅看取りを希望していた方が、症状緩和や家族の介護負担を踏まえて入院を選ぶことも、その逆もあります。決定を固定化せず、節目ごとに「今のお気持ちはどうですか」と確認し直す姿勢が、本人の尊厳を守るうえで欠かせません。
Q. 救急科として、ACPの有無はなぜ重要か
救急の現場では、心肺停止や急変で搬送された高齢者に対し、本人の意思が不明なまま蘇生・集中治療を開始せざるを得ない場面が日常的にあります。ACPが事前に共有され、急変時の方針が記録・伝達されていれば、本人が望まない医療を避け、望むケアを実現できる可能性が高まります。在宅・施設と救急をつなぐ情報共有（救急搬送時に意思決定の記録が同行する仕組み）は、地域全体で取り組むべき課題です。
まとめ｜ACPは「対話を続けるしくみ」づくり
ACP（人生会議）は、書類を完成させることが目的ではなく、本人の価値観を中心に置き、多職種・家族とともに対話を繰り返し続けるプロセスです。在宅での看取りを支えるには、厚労省「決定プロセスガイドライン」を共通の土台とし、トリガーを逃さずに対話を始め、内容を記録・共有し、急変時の方針まで多職種で取り決めておくことが要になります。医師法20条の正しい理解など実務知識も含め、チーム全体で標準化しておくことが、本人の尊厳ある最終段階を支える力になります。救急・在宅・施設をつなぐ意思の共有を、地域の専門職として一歩ずつ進めていきましょう。
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※本記事は救急科専門医が医療・介護職向けに、公的ガイドラインと学会提言を踏まえて整理したものです。個別の対応は各施設の方針・地域の体制・個々の患者の状況によって異なります。
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