便の後に便器を見たら、水が真っ赤になっていた。紙で拭いたら血がべったり付いた——救急外来に来る患者さんの多くは「がんではないか」と思って来院されます。実際には、この出血の大半は痔核（いぼ痔）によるものです。ただし「痔だから大丈夫」と自分で決めてよいかどうかは、また別の話になります。救急科専門医として、その夜のうちに動いたほうがよい出血と、翌日以降の外来でよい出血の線引きを、日本大腸肛門病学会のガイドラインと国の資料に沿って整理します。
まず見るのは「血が便と混じっているか、便の表面や紙に付くだけか」
血が出たとき、真っ先に確認してほしいのは色でも量でもなく、血と便の位置関係です。
日本大腸肛門病学会の『肛門疾患（痔核・痔瘻・裂肛）・直腸脱診療ガイドライン2020年版』は、痔核の出血について「出血の量はほとばしる程度から紙や便に少量が付着する程度まで様々で，通常は便と分離している．」と記載しています。便の表面に付く、紙に付く、便の後にぽたぽた落ちる、便器の水が赤く染まる——これらはいずれも「便と分離した出血」です。
一方、便そのものに血が練り込まれている、便全体が赤黒い、粘液（ゼリー状のもの）と血が混じって出てくる場合は、肛門の出口より奥で出血している可能性が上がります。
便器の水は、ごく少量の血でも全体が赤く広がります。見た目の赤さは出血量の目安にはなりません。量の指標になるのは、便器の色ではなく、あなたの体に出ているサイン（立ちくらみ、冷や汗、動悸、顔色）のほうです。
痔核の出血は、ガイドラインではこう書かれている
同ガイドラインは、痔核の症状を「痔核の主な臨床症状は，出血，疼痛，脱出，腫脹，瘙痒感，粘液漏出である．」と挙げ、出血については「出血症状の多くは排便時にみられ鮮明な赤色であることが多い」としています。
整理すると、痔核らしい出血とは次のようなものです。
- 排便のときに出る（排便と関係なく一日中出血し続けるものではない）
- 鮮やかな赤（黒色・暗赤色ではない）
- 便とは分離している（紙に付く、表面に付く、便器に落ちる）
- 痛みを伴わないことが多い
頻度の面でも、痔核はまれな病気ではありません。ガイドラインは海外の疫学研究をもとに「症状からみた痔核の有病率は4.4〜13.3％」、症状がなくても肛門鏡で見れば所見がある人を含めると「肛門鏡検査からみた有病率は21.6〜55％」と報告しています。さらに「痔核の有病率に男女差はなく」「年齢層は45〜65歳が最も多い」とされています。働き盛りの世代で、男女を問わず、決して珍しくない状態だということです。
それでも「これは痔の血だ」と自分で決められない理由
ここが、この記事でいちばん伝えたいところです。
ガイドラインは痔核の診断について、「痔核の診断は痔核を肛門鏡診察で視認することと，他の直腸肛門疾患を除外することで確定診断を行う．」と定めています。つまり診断には①肛門鏡で痔核そのものを見ること、②ほかの病気を除外することの二つが必要で、どちらも自宅ではできません。
除外すべき病気として、ガイドラインは「痔核と鑑別を要する疾患としては裂肛，粘膜脱，直腸脱，直腸潰瘍，直腸炎，直腸・肛門ポリープ，直腸肛門の腫瘍性疾患（肛門癌，直腸癌）である．」と列挙しています。この中に直腸癌と肛門癌が入っていることが重要です。
そして、肛門に近い直腸からの出血は、痔核と同じく鮮やかな赤になります。国立がん研究センター がん情報サービスは大腸がんについて「早期の段階では自覚症状はほとんどありません。進行すると、便に血が混じる（血便や下血）、便の表面に血液が付着するなどの症状があらわれます。」と説明しています。「便の表面に血液が付着する」は、痔核の出血の説明とほとんど同じ文言です。見た目だけでは分けられない、ということを国の機関の資料もはっきり書いているわけです。
国立がん研究センター中央病院の大腸外科の解説も「大腸がんの症状を挙げてきましたが「大腸がんに特徴的な症状」と言えるものは少なく」と述べています。症状から自分で診断することは、医師にもできません。
痔があること自体は、むしろ非常にありふれた状態です。「痔がある人に大腸の病気が起きない」わけではない——ここを取り違えると、受診が数か月単位で遅れます。
この5つが一つでもあれば、痔以外の出血として検査を受ける
ガイドラインは、痔核の出血の説明に続けて、次の一文を置いています。
暗赤色の出血，粘血液，便潜血陽性，貧血，持続的な出血症状がみられる場合は下部消化管精査による大腸病変の鑑別が必要である
これは「痔だと思っていても、この5つがあれば大腸を調べなさい」という指示です。家庭で確認できる形に置き換えます。
- 暗赤色の出血……鮮やかな赤ではなく、赤黒い・レンガ色・どす黒い
- 粘血液……ゼリー状・鼻水のような粘液に血が混じって出る
- 便潜血陽性……健診の検便で「要精検」と言われた（症状の有無は関係ありません）
- 貧血……健診でヘモグロビンが低いと言われた、だるい、階段で息が切れる、顔色が悪いと言われる
- 持続的な出血症状……排便のときだけでなく続く、あるいは何週間も繰り返している
このどれかに当てはまるなら、痔の薬を買う前に、大腸内視鏡検査ができる医療機関に行ってください。急いで夜間に行く必要は必ずしもありませんが、「様子を見る」で終わらせてよい状態ではありません。
なお、便がタール状に真っ黒（墨のような黒）になる場合は、胃・十二指腸など上部消化管からの出血が疑われます。これは出口の痔とは全く別の流れになります。吐血を伴う場合については嘔吐の後に血を吐いたときの記事で扱っています。
その夜のうちに受診するか、朝まで待てるか
救急外来での実際の判断は、出血の見た目ではなく「その人の循環が保たれているか」で決まります。家庭でも同じ順番で確認できます。
その日のうちに受診する（迷ったら救急外来）
- 立ち上がったときにふらつく、目の前が暗くなる
- 冷や汗が出る、動悸がする、じっとしていても息が上がる
- 顔色が悪いと家族に言われる、唇の色が白い
- 出血が止まらず、トイレのたびに続く
- 抗血栓薬（血をサラサラにする薬）を飲んでいる
- 強い腹痛や発熱を伴う
- 肛門が激しく痛み、腫れて戻らない（嵌頓痔核の可能性）
翌日以降の外来でよいことが多い
- 排便のときだけ鮮やかな赤い血が出て、拭くと止まる
- ふらつき・冷や汗・動悸がない
- 腹痛も発熱もない
- 抗血栓薬を飲んでいない
ただし後者であっても、受診は必要です。「待てる」と「行かなくてよい」は違います。前の章の5項目に当てはまらないかを確認したうえで、平日の外来を予約してください。
腹痛を伴う出血については、腹痛のほうが緊急度を決めます。お腹が痛いとき救急に行くべきサインも併せて確認してください。また、年末年始や連休にかかる時期は、出血そのものより「どこがやっているか」で受診が遅れます。休みに入る前に受診先を確認しておくことをおすすめします。
痛みの有無が教えてくれること
「痛くない出血のほうが安心」と考える方が多いのですが、痔核に関しては逆です。
ガイドラインは「疼痛は急性の血栓性外痔核や慢性の内外痔核に血栓を生じて急性腫脹した場合にみられることが多い．」とし、その経過を「発症時から数日までは比較的強い持続的な疼痛が生じるが次第に軽減する」と記載しています。つまり痛みは、肛門の外側で血栓ができて腫れたときのサインであって、出血の重症度を表すものではありません。
痛みが強く、肛門から出たものが手で押しても戻らない場合は、嵌頓痔核が疑われます。ガイドラインはこれを「嵌頓痔核は突然発症する激しい肛門痛と腫脹が特徴」と述べています。この状態は、出血よりも痛みと腫れのほうが受診理由になります。当日中に肛門科を受診してください。
脱出の程度については、ガイドラインが治療法選択に用いるGoligher分類（表1）を採用しており、内痔核を次の4段階に分けています。
- grade Ⅰ：排便時に肛門管内で痔核は膨隆するが，脱出はしない
- grade Ⅱ：排便時に肛門外に脱出するが，排便が終わると自然に還納する
- grade Ⅲ：排便時に脱出し，用手的な還納が必要である
- grade Ⅳ：常に肛門外に脱出し，還納が不可能である
この分類は「脱出するかどうか・自然に戻るかどうか」という自覚症状だけで判断できる数少ない指標です。受診時にこれを伝えられると、診察がスムーズになります。なお同分類について、ガイドラインは「Goligher分類は出血など他の内痔核による症状の重症度や全周性のものや血栓の合併などの病態が考慮されていないため治療法のアウトカムを評価するには適していない」とも注記しています。脱出の段階は出血の重症度を表しません。
血をサラサラにする薬を飲んでいる人が気をつけること
心房細動、脳梗塞後、心筋梗塞後、ステント留置後などで抗血栓薬を飲んでいる方は、同じ病変からの出血でも止まりにくく、量が増えやすくなります。
ガイドラインは痔核のゴム輪結紮療法について「血液凝固異常疾患または抗血栓薬を服用している場合は後出血の合併率が高いため，ゴム輪結紮療法の施行は控えるべきである」と述べています。これは治療法の選択に関する記載であり、日常生活の注意ではありませんが、抗血栓薬を飲んでいる人の肛門からの出血は止まりにくいものとして扱われていることを示しています。
この場合に絶対にやってはいけないのが、自己判断で薬をやめることです。出血を止めたい一心で中止すると、脳梗塞や心筋梗塞のリスクが上がります。薬はそのまま続けたうえで、処方元に連絡し、受診してください。
家でできること・やってはいけないこと
ガイドラインが挙げる生活指導は、痔核の治療の出発点です。
十分な水分量の摂取と食物繊維の摂取を勧める，アルコールの過剰摂取にも注意する．過度な怒責や長時間便器に座り続けることを避け，便性状の改善と便意が発現してから排便するように指導する
具体的には次のようになります。
- いきむ時間を減らす……便意が来てからトイレに行く。スマートフォンを持ち込んで長時間座らない
- 便を硬くしない……水分と食物繊維をとる。硬い便を無理に出そうとすると出血も裂肛も増えます
- 温める……ガイドラインは血栓性外痔核や嵌頓痔核に対し「座浴や入浴で局所を暖めることが疼痛と腫脹の緩和に有効である」としています
- 長時間の座位と体の冷えを避ける
逆に、やってはいけないことがあります。
- 診断がつく前に市販薬で終わらせる……ガイドラインは「薬物療法は腫脹，疼痛，出血の緩和に効果を認めるが，慢性的な脱肛症状を消失させる効能はない．」としています。症状が隠れると受診が遅れます
- ウォシュレットの強い水流で洗い続ける……ガイドラインは瘙痒感について「過度な清浄による皮膚表面の微細な損傷が瘙痒感の原因となることもある」と述べています
- 便秘を浣腸で無理に解決しようとする……特に高齢の方では、やり方によって直腸を傷つける事故が報告されています（高齢者の便秘に浣腸を使う前に確認する5つのこと）
何科を受診すればよいか
肛門科（大腸肛門科）、消化器内科、外科のいずれかです。診断には肛門鏡が必要になるため、肛門の診察ができる施設かどうかを電話で確認してから行くと確実です。
次に当てはまる方は、最初から大腸内視鏡検査ができる施設を選んでください。一度の受診で精密検査まで進めます。
- 健診の便潜血検査で「要精検」と言われた
- 40歳以上で、今回はじめて血が出た
- 貧血を指摘されている
- 便が細くなった、残便感がある、便秘と下痢を繰り返すようになった
- 血のつながった家族に大腸がんの方がいる
国立がん研究センター中央病院は大腸がんの症状について「代表的な症状としては血便、排便習慣の変化（便秘、下痢）、便が細くなる（狭小化）、残便感、貧血、腹痛、嘔吐などです。」と挙げています。血便以外の項目が並んでいるときは、出血だけを見て判断しないでください。
40歳を過ぎたら、この出血とは別に便潜血検査を受けておく
今回の出血が痔核によるものだったとしても、それとは別に大腸がん検診は受けておく必要があります。
厚生労働省「がん予防重点健康教育及びがん検診実施のための指針」は、大腸がん検診について「大腸がん検診の検診項目は、問診及び便潜血検査とする。」と定め、便潜血検査は「免疫便潜血検査２日法により行い」としています。対象は「肺がん検診及び大腸がん検診については、当該市町村の区域内に居住地を有する４０歳以上の者を対象とする。」、頻度は「原則として同一人について年１回行う」です。
同指針はさらに、「我が国の大腸がんの死亡率及び罹患率は、４０歳代後半から増加を示し、特に５０歳以降の増加が著しい」とし、「精密検査の第一選択は、全大腸内視鏡検査とする。」と明記しています。そして要精検となった場合については、「大腸がん検診において「要精検」とされた者については、必ず精密検査を受診するよう、全ての検診受診者に周知する。」と定めています。
国立がん研究センター中央病院も便潜血検査について「便潜血検査は腫瘍からの微小な出血を検出する検査であり、2日間に分けて便の採取を行います。検査結果が「要精検」となった方は大腸内視鏡検査で精査を行う必要があります。」と説明しています。
ここで多いのが、「自分は痔があるから、便潜血が陽性になるのは当たり前だ」と考えて精密検査に行かないケースです。ガイドラインが便潜血陽性を大腸病変の鑑別が必要な所見として挙げている以上、この理屈は成り立ちません。痔の治療中でも、陽性なら大腸内視鏡を受けてください。
痔以外の「血が出る病気」を、簡単に整理しておく
救急外来では、出血の見た目と随伴症状から原因を絞っていきます。代表的なものを挙げます。
- 痛みのない、まとまった量の血便が突然出た（高齢の方に多い）……大腸憩室からの出血が代表的です。憩室の炎症とは別の病態で、痛みを伴わないことが特徴です（大腸憩室炎と憩室出血の違い）
- 突然の強い腹痛の後に血便が出た……虚血性腸炎が代表的です。腹痛が先行する点が痔核と大きく異なります（突然の腹痛のあと血便が出たら）
- 水のような下痢に血が混じる……細菌性腸炎を考えます。特に子どもでは重い合併症につながることがあり、下痢止めを使ってはいけない状況があります（血が混じった下痢に下痢止めは飲まないで）
- 排便のときに切れるような痛みがあり、紙に少量の血が付く……裂肛（切れ痔）を考えます。硬い便が誘因になります
いずれも、自宅で見分けようとするより、「随伴症状をメモして受診する」ほうが早く正解に着きます。血の色、便との位置関係、いつから、どのくらいの頻度、腹痛や発熱の有無、飲んでいる薬——この6つを伝えてください。
まとめ
排便のときの鮮やかな赤い出血は、多くが痔核によるものです。ただしガイドラインは、痔核の診断を肛門鏡での視認と他疾患の除外で行うと定めており、その除外対象には直腸癌・肛門癌が含まれます。見た目だけで「痔だ」と決められる人は、医師を含めていません。暗赤色の出血・粘血液・便潜血陽性・貧血・持続的な出血のいずれかがあれば、大腸の検査を受けてください。そして、ふらつき・冷や汗・動悸がある、抗血栓薬を飲んでいる、腹痛や発熱を伴う場合は、その日のうちに受診してください。それ以外は翌日以降の外来で構いませんが、受診しない選択肢はありません。
よくある質問（FAQ）
便器の水が真っ赤になりました。今すぐ救急外来に行くべきですか？
立ち上がったときにふらつく、冷や汗が出る、動悸がする、顔色が悪いと言われる——このいずれかがあれば、その日のうちに受診してください。抗血栓薬を飲んでいる場合、腹痛や発熱を伴う場合、出血が止まらずに続く場合も同じです。どれもなく、便の後に赤い血がぽたぽた落ちる・紙に付くという状態で、痛みもだるさもないのであれば、翌日以降に肛門科・消化器内科・外科を受診する形で構いません。便器の水は少量の血でも赤く広がるため、見た目の赤さは出血量の指標になりません。
鮮やかな赤い血なら痔と考えてよいですか？
痔核の出血は鮮やかな赤であることが多いのは事実ですが、色だけで痔と決めることはできません。ガイドラインは、痔核の診断は肛門鏡で痔核を視認し、他の直腸肛門疾患を除外して確定すると定めています。鑑別すべき疾患には直腸癌・肛門癌も含まれます。肛門に近い直腸の病変からの出血も鮮やかな赤になります。色は参考情報であって、診断ではありません。
血が出ましたが痛くありません。痛くない出血のほうが安心ですか？
逆です。痛みは主に血栓性外痔核や嵌頓痔核など、肛門の外側で腫れが起きたときに生じる症状です。内痔核からの出血は痛みを伴わないことが多く、大腸の病変による出血も痛みがないことがあります。痛みがないことは、出血の原因が軽いことを意味しません。
何科を受診すればよいですか？
肛門科（大腸肛門科）、消化器内科、外科のいずれかです。診断には肛門鏡の診察が必要で、内科の一般外来では実施していないこともあるため、肛門の診察ができるかを電話で確認してから行くと二度手間になりません。便潜血検査が陽性だった人、40歳以上で初めて血が出た人、貧血を指摘されたことがある人は、大腸内視鏡検査ができる施設を選んでください。
市販の痔の薬を使えば治りますか？
ガイドラインは、薬物療法は腫脹・疼痛・出血の緩和に効果を認めるが、慢性的な脱肛症状を消失させる効能はないとしています。症状は和らげられても、脱出するようになった痔核そのものが元に戻るわけではありません。またガイドラインは、gradeⅢ以上の脱出症状や、保存的治療でも改善しない出血症状は外科的治療の適応になるとしています。まず診断を受け、段階に応じた治療を選ぶのが順番です。
健診の便潜血検査が陽性でしたが、痔がありますし症状もありません。放っておいてよいですか？
痔があることは、便潜血陽性を説明する理由になりません。ガイドラインは便潜血陽性を、大腸病変の鑑別が必要な所見として明記しています。厚生労働省の指針も、要精検とされた者は必ず精密検査を受診するよう周知すること、精密検査の第一選択は全大腸内視鏡検査とすることを定めています。
血をサラサラにする薬を飲んでいます。出たら必ず受診したほうがよいですか？
受診してください。抗血栓薬を飲んでいる場合、同じ病変からの出血でも止まりにくく、量が増えやすくなります。ただし自己判断で薬を中止すると、脳梗塞や心筋梗塞のリスクが上がります。薬はそのまま続け、処方元に連絡してください。
子どもの便に血が混じっています。同じように考えてよいですか？
別に考えてください。子どもの血便は、切れ痔のほか、腸重積、細菌性腸炎、食物アレルギーなど、成人とは異なる原因が上位に来ます。特に水のような下痢に血が混じる、激しく泣いては泣きやむことを繰り返す、ぐったりしている場合は当日中に小児科を受診してください。
参照ソース（一次情報）
- 日本大腸肛門病学会「肛門疾患（痔核・痔瘻・裂肛）・直腸脱診療ガイドライン2020年版（改訂第2版）」南江堂，2020https://www.coloproctology.gr.jp/uploads/files/journal/koumonshikkan_guideline2020.pdf
- Mindsガイドラインライブラリ「肛門疾患（痔核・痔瘻・裂肛）・直腸脱診療ガイドライン2020年版 改訂第2版」https://minds.jcqhc.or.jp/summary/c00557/
- 厚生労働省「がん予防重点健康教育及びがん検診実施のための指針」https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/001471911.pdf
- 国立がん研究センター がん情報サービス「大腸がん（結腸がん・直腸がん）」https://ganjoho.jp/public/cancer/colon/index.html
- 国立がん研究センター中央病院 大腸外科「大腸がんの症状について」https://www.ncc.go.jp/jp/ncch/clinic/colorectal_surgery/150/index.html
この記事は一般的な医学情報の提供を目的としています。個々の症状の診断・治療については、必ず医療機関を受診してください。出血の原因は診察と検査によってはじめて確定します。
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